การรักษามะเร็งต่อมลูกหมากด้วยคลื่นอัลตราซาวน์พลังงานสูง

Sat-Oct-2017:20:34      

 

นพ.พชรพงศ์ เจนจิตรานันท์

           

            การรักษาหลักของมะเร็งต่อมลูกหมาก ประกอบด้วย การผ่าตัด(Radical prostatectomy)การฉายรังสี (Radiotherapy)การใช้ฮอร์โมน (Hormonal therapy)และการเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด (Active surveillance)

             ซึ่งการรักษาในวิธีข้างต้นแต่ละวิธีนั้น ล้วนมีข้อเด่นข้อด้อยแตกต่างกัน เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละรายแตกต่างกัน เช่น ผู้ป่วยที่อายุมาก มีโรคประจำตัวอาจไม่แข็งแรงพอที่จะดมยาสลบผ่าตัด การฉายรังสีอาจทำให้เนื้อเยื่อบริเวณข้างเคียงถูกทำลายร่วมด้วย การรักษาโดยฮอร์โมนอาจมีผลข้างเคียงจากการที่มีฮอร์โมนเพศชายลดลง

 

การรักษามะเร็งแบบเฉพาะจุด

            ในปัจจุบันจากการพัฒนาของรังสีวิทยาที่มีภาพทางรังสีที่ละเอียดชัดเจนขึ้น ทำให้แพทย์สามารถเห็นตำแหน่งขอบเขตของมะเร็งได้ชัดเจนมากขึ้น จึงคิดค้นวิธีการรักษามะเร็งแบบเฉพาะจุด(Targeted ablation) โดยอาศัยพลังงานต่างๆเพื่อเข้าไปทำลายเนื้อเยื่อในตำแหน่งที่ต้องการ ยกตัวอย่างเช่น ถ้ามีมะเร็งขนาด 0.5 เซนติเมตร ซึ่งถือว่าขนาดไม่ใหญ่มาก การรักษาเฉพาะจุดจะทำลายเฉพาะเซลล์มะเร็งที่อยู่ในต่อมลูกหมาก โดยพยายามหลีกเลี่ยงการทำลายเซลล์ต่อมลูกหมากปกติที่อยู่ข้างเคียง พลังงานที่ใช้ทำลายเซลล์มะเร็งมีหลายชนิด ได้แก่ คลื่นอัลตราซาวน์พลังงานสูง(HIFU) พลังงานเลเซอร์ (focal laser ablation) พลังงานความเย็น (Cryotherapy) เป็นต้น  

 

HIFU คืออะไร

            HIFUย่อมาจาก High-Intensity Focused Ultrasound เป็นคลื่นอัลตราซาวน์พลังงานสูงที่สามารถเข้าไปทำลายเนื้อเยื่อเฉพาะจุดภายในร่างกาย โดยมีผลต่อเนื้อเยื่อที่อยู่ข้างเคียงน้อยมาก

            พลังงานเสียงอัลตราซาวน์นี้สามารถทำให้เนื้องอกตายได้ด้วย 2 กลไกหลักคือ

1.          ปรากฏการณ์ความร้อน (Thermal effect) : พลังงานเสียงนี้จะถูกดูดซับโดยเนื้อเยื่อและเกิดเป็นพลังงานความร้อน ส่งผลให้เซลล์เนื้องอกตายในที่สุด (Coagulative necrosis)

2.          ปรากฏการณ์เชิงกล (Mechanical effect) : เกิดขึ้นเฉพาะเมื่อมีพลังงานคลื่นเสียงสูงมาก จะทำให้มีปฏิกิริยากับอากาศในเนื้อเยื่อ เกิดการสั่นของฟองอากาศเล็กๆในเนื้อเยื่อ และปล่อยพลังงานออกมาทำลายเนื้อเยื่อ   

ข้อดีของ HIFU เมื่อเปรียบเทียบกับพลังงานชนิดอื่น คือ รุกล้ำต่อผู้ป่วยน้อย (non-invasive) ไม่ได้เป็นการใช้รังสี(non-ioning) เหมือนกับการฉายแสง และไม่มีพลังงานสะสมอยู่ในตัวผู้ป่วย จึงสามารถทำซ้ำๆได้

 

HIFU ใช้รักษามะเร็งอะไรได้บ้าง

            HIFU ไม่สามารถใช้รักษามะเร็งได้ทุกชนิด ตำแหน่งของมะเร็งที่เหมาะสมที่จะใช้ในการรักษาจะต้องอยู่ในตำแหน่งที่สามารถมองเห็นได้ด้วยเครื่องอัลตราซาวน์ และเนื่องจาก HIFUเป็นพลังงานจากคลื่นเสียงอัลตราซาวน์ จึงไม่สามารถทะลุผ่านอากาศหรือกระดูกได้ HIFU จึงมีที่ใช้สำหรับเฉพาะมะเร็งบางชนิด ได้แก่ มะเร็งต่อมลูกหมาก มะเร็งเต้านม มะเร็งตับ เป็นต้น

การพัฒนาของ HIFU

            เริ่มแรกตั้งแต่ช่วงปีค.ศ.1950 นั้น HIFU ถูกนำมาใช้ในการรักษาโรคของระบบประสาทส่วนกลาง ได้แก่ พาร์กินสัน (Parkinson’s disease)และในปี ค.ศ. 1956 เริ่มมีการทดลองใช้ HIFU รักษาเนื้องอกในสัตว์ทดลองซึ่งพบว่าสามารถทำให้เนื้องอกถูกทำลายไปทั้งหมดหรือลดขนาดลงได้ ช่วงปีค.ศ.1980 มีการนำHIFU มารักษาโรคทางตาในสัตว์ทดลอง ได้แก่ โรคต้อหิน (Glaucoma)และเนื้องอกในตา (Ocular tumor)

            มีรายงานการใช้ HIFUในการรักษามะเร็งต่อมลูกหมากตั้งแต่ ค.ศ. 1995 โดย นายแพทย์Madersbacher และคณะ และได้มีการพัฒนาเครื่อง HIFU ให้มีประสิทธิภาพอย่างต่อเนื่องมาจนถึงปัจจุบัน

 

ผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากรายใด ที่สามารถใช้ HIFU รักษาได้

            - การรักษาหลัก (Primary therapy) ผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากระยะที่อยู่เฉพาะที่ (Localized prostate cancer)หรือระยะที่ 1 ถึง 3 กล่าวโดยง่ายคือ มะเร็งอยู่ในระยะเริ่มแรกยังไม่มีการกระจายไปที่อื่น มักร่วมกับในกรณีที่ผู้ป่วยมีอายุมาก มีโรคประจำตัวหลายโรค ทำให้มีความเสี่ยงสูงในการผ่าตัด หรือในกรณีที่ผู้ป่วยรับผลข้างเคียงจากการผ่าตัดไม่ได้ เช่น อาการเสื่อมสมรรถภาพทางเพศ เป็นต้น

            - การรักษาถัดมากรณีไม่ตอบสนองต่อการรักษาแรก(Salvage therapy)ได้แก่ การกลับเป็นซ้ำของมะเร็งต่อมลูกหมากหลังการรักษาโดยการฉายรังสี การกลับเป็นซ้ำของมะเร็งต่อมลูกหมากภายหลังการผ่าตัดบริเวณรอยเชื่อมต่อของกระเพาะปัสสาวะกับท่อปัสสาวะ (vesico-urethral anastomotic lesion)

            - การรักษาแบบประคับประคอง(Palliative therapy)เพื่อบรรเทาอาการในกรณีที่มะเร็งต่อมลูกหมากเป็นมากจนเกิดอาการ เช่น ปวด เลือดออก ปัสสาวะไม่ออก

 

ขั้นตอนและวิธีการรักษาด้วย HIFU

            เครื่องHIFU2 ยี่ห้อที่ได้รับความนิยม ได้แก่ Ablathermและ Sonablate แตกต่างกันที่ลักษณะของเครื่อง แต่มีหลักการทำงานเช่นเดียวกันคือ มีอุปกรณ์ลักษณะเป็นแท่ง เรียกว่า Transducer มีหน้าทีรับภาพแสดงเนื้อเยื่อต่อมลูกหมาก รวมทั้งยังมีหน้าที่ปล่อยคลื่นอัลตราซาวน์พลังงานงานสูงออกมาทำลายเนื้อเยื่อต่อมลูกหมากในบริเวณที่ต้องการ อุปกรณ์ Transducer นี้จะถูกใส่เข้าไปทางทวารหนักของผู้ป่วย (เนื่องจากตำแหน่งของร่างกายทีอยู่ใกล้ต่อมลูกหมากที่สุดคือทางทวารหนัก) และมีน้ำเย็นหมุนเวียนใน transducer นี้เพื่อลดความร้อนที่เกิดขึ้นเมื่อคลื่นอัลตราซาวน์พลังงานงานสูงทำลายเนื้อเยื่อ

            ผู้ป่วยจะต้องนอนตะแคงหรือนอนหงาย ขึ้นกับยี่ห้อของเครื่อง HIFU ใช้ระยะเวลาในการทำ HIFU ประมาณ 1-3 ชั่วโมง ขึ้นกับขนาดของต่อมลูกหมาก สามารถทำได้โดยไม่จำเป็นต้องดมยาสลบ หรือบางรายอาจจำเป็นต้องดมยาสลบหรือฉีดยาชาเข้าทางไขสันหลังแล้วแต่แพทย์จะพิจารณา ดังนั้นผู้ป่วยสามารถรักษาโดยไม่ต้องนอนค้างคืนที่รพ.ได้

            เนื่องจากความร้อนที่เกิดขึ้นเพื่อทำลายเนื้องอกต่อมลูกหมากอาจส่งผลให้เนื้อเยื่อต่อมลูกหมากบวมได้ หลังทำผู้ป่วยจึงอาจมีอาการปัสสาวะไม่ออกจากการบวมของต่อมลูกหมากกดเบียดท่อปัสสาวะ ดังนั้นจึงต้องใส่สายสวนปัสสาวะ หรือ เจาะใส่สายระบายปัสสาวะทางหน้าท้อง นานประมาณ 2 สัปดาห์หลังการรักษา เพื่อรอให้ต่อมลูกหมากยุบบวมและผู้ป่วยสามารถปัสสาวะได้เองจึงถอดสายสวนปัสสาวะออก แต่อาจลดระยะเวลาในการคาสายสวนลงให้เหลือประมาณ 2-3 วันได้โดยการผ่าตัดคว้านเนื้อต่อมลูกหมากที่โตเข้ามาทางท่อปัสสาวะ(Transurethral resection of prostate: TURP) ก่อนหน้าที่จะทำHIFU 

 

ข้อจำกัดในการทำHIFU

            - ผู้ป่วยที่มีกายวิภาคของทวารหนักผิดปกติทำให้ไม่สามารถใส่เครื่องมือเข้าทางทวารหนักได้ เช่น ทวารหนักตีบ (Rectal stenosis)ดังนั้นผู้ป่วยจึงควรได้รับการตรวจร่างกายทางทวารหนักเพื่อประเมินก่อน

            - มีหินปูนเกาะในต่อมลูกหมาก (Prostatic calcification) ขนาดใหญ่กว่า 1 เซนติเมตร ซึ่งสามารถแก้ไขได้โดยการผ่าตัดคว้านเนื้อต่อมลูกหมาก (TURP)เพื่อนำหินปูนออก ก่อน

            - ขนาดต่อมลูกหมากที่ใหญ่กว่า 40 มิลลิลิตร ทำให้พลังงานไม่สามารถไปถึงตำแหน่งที่ต้องการได้ ซึ่งสามารถแก้ไขได้โดยการลดขนาดต่อมลูกหมากด้วยวิธีการต่างๆก่อนการทำHIFUได้แก่ การผ่าตัดคว้านเนื้อต่อมลูกหมาก (TURP)หรือการใช้ฮอร์โมน (Hormonal deprivation)

 

ผลการรักษาด้วยวิธี HIFUในปัจจุบัน

            ยังมีการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับผลการรักษามะเร็งต่อมลูกหมากด้วยวิธีนี้ไม่มาก เนื่องจากวิธีการรักษาด้วย HIFU นี้เป็นการรักษาที่ค่อนข้างใหม่ เท่าที่มีงานวิจัยมาพบว่าผลการรักษาเบื้องต้นมีดังนี้

            สำหรับกรณีที่ใช้ HIFUเป็นการรักษาหลัก (Primary therapy)พบว่าอัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปี (5-year disease free survival rates)อยู่ที่ร้อยละ 61.2 - 95 บางงานวิจัยศึกษาอัตราการรอดชีวิตที่ 7 และ 8 ปี (7-and 8-year disease free survival rates) พบว่าอยู่ที่ร้อยละ 69 ถึง 84

            สำหรับกรณีที่ใช้ HIFUเป็นการรักษาถัดมากรณีไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยการฉายรังสี (salvage therapy after EBRT)โดยมีการติดตามเจาะชิ้นเนื้อหลังจากการรักษาด้วย HIFU พบว่า อัตราของผู้ป่วยที่ผลชิ้นเนื้อไม่พบเนื้อมะเร็งต่อมลูกหมากแล้วหลังจากทำ HIFU (Negative biopsy rate) อยู่ที่ร้อยละ 73 – 80

 

การติดตามการรักษา

            เนื่องจากการรักษาด้วยวิธี HIFU เป็นการรักษาที่ใหม่อยู่ จึงยังไม่มีวิธีการติดตามการรักษาที่เป็นมาตรฐานเหมือนการรักษาด้วยวิธีอื่นซึ่งมีการติดตามการรักษาในระยะยาว โดยวิธีการที่อาจนำมาใช้ในการติดตามการรักษาด้วย HIFU นี้ ได้แก่

            - ติดตามการรักษาด้วยการเจาะเลือดตรวจระดับ PSA ในเลือดเพียงอย่างเดียว และหากพบว่าค่า PSA มีการสูงขึ้น ก็จะทำการตัดชิ้นเนื้อต่อมลูกหมากไปส่องกล้องตรวจ

            - แพทย์อาจเจาะชิ้นเนื้อต่อมลูกหมากที่ 3 เดือน และ 6 เดือนหลังจากทำ HIFU ไปแล้ว จากตำแหน่งที่เคยเป็นเนื้องอกซึ่งได้รับพลังงาน HIFU ไปแล้ว โดยอาจให้เครื่องอัลตราซาวน์ หรือ เอกซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) เพื่อหาตำแหน่งดังกล่าว

 

ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากHIFU

            - ปัสสาวะคั่งเฉียบพลัน (Acute urinary retention) พบมากที่สุด ร้อยละ 3.9-22.3 ซึ่งเกิดจากการบวมของต่อมลูกหมากจากความร้อนที่เกิดขึ้น รักษาโดยการสวนปัสสาวะเป็นครั้งคราว หรือ คาสายสวนปัสสาวะ

การป้องกันทำได้โดยการผ่าตัดคว้านเนื้อต่อมลูกหมาก (TURP)เพื่อลดขนาดต่อมลูกหมากที่กดเบียดท่อปัสสาวะก่อนทำ HIFU

            - ท่อปัสสาวะตีบ (Urethral stricture) หรือคอกระเพาะปัสสาวะตีบ (Bladder neck contracture) พบร้อยละ 0-41.2 รักษาโดยการถ่างขยายท่อปัสสาวะ (intermittent dilation) หรือ ส่องกล้องเพื่อกรีดขยายท่อปัสสาวะส่วนที่ตีบ (Internal urethrotomy)

            - ท่อเก็บอสุจิอักเสบติดเชื้อ (Epididymitis) พบร้อยละ 0-47.9 รักษาโดยการให้ยาปฏิชีวนะ

            - ปัสสาวะเล็ดราด (Urinary incontinence) พบร้อยละ0.8-17.5 แต่ปัจจุบันพบน้อยมากจากการพัฒนาของเครื่อง HIFU รุ่นใหม่

            - รูเชื่อมระหว่างทวารหนักและท่อปัสสาวะ (Recto-urethral fistula) พบร้อยละ 0.6-0.9 ปัจจุบันพบน้อยมากจากการพัฒนาของเครื่อง HIFU ที่มีระบบระบายความร้อนที่ดีและเห็นภาพละเอียดแยกแยะส่วนที่เป็นทวารหนักได้ชัดเจน แต่หากเกิดขึ้น รักษาได้โดยการผ่าตัด

            - ภาวะหย่อนสมรรถภาพทางเพศ (Erectile dysfunction) พบร้อยละ 18.4-53.4

            -ภาวะแทรกซ้อนอื่นที่พบได้น้อย ได้แก่ ปวดอุ้งเชิงกรานเรื้อรัง (Chronic perineal pain) น้ำอสุจิมีเลือดปน (Hematospermia) และเนื้อเยื่อบริเวณอุ้งเชิงกรานบวม (Perineal edema)

 

            ปัจจุบันการรักษามะเร็งต่อมลูกหมากมีหลายวิธี ตั้งแต่ การเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด(Active surveillance) การผ่าตัด (Radical prostatectomy) การฉายรังสี (Radiotherapy) การใช้ฮอร์โมน (Hormonal therapy) เป็นต้น สำหรับวิธีการรักษาด้วยคลื่นอัลตราซาวน์พลังงานสูง (HIFU: High-Intensity Focused Ultrasound) ซึ่งถือเป็นเป็นวิธีการรักษาใหม่ ยังไม่มีผลการรักษาในระยะยาวเมื่อเทียบกับวิธีอื่นๆ ที่มักมีการติดตามผลการรักษานานเกินสิบปีอย่างไรก็ตามวิธีต่างๆนี้ล้วนมีข้อดีข้อด้อยที่แตกต่างกัน การจะเลือกวิธีการรักษานั้นจึงขึ้นกับหลายหลากปัจจัย ทั้งปัจจัยทางด้านตัวโรค ได้แก่ ระยะของโรคมะเร็งต่อมลูกหมาก ปัจจัยด้านตัวผู้ป่วย ได้แก่ อายุ โรคประจำตัว รวมทั้งปัจจัยทางเศรษฐกิจและสังคมของผู้ป่วย เป็นต้น

            ดังนั้นจะเห็นว่าการรักษาโรคมะเร็งต่อมลูกหมากจึงต้องพิจารณาในผู้ป่วยเป็นรายๆไป ผู้ป่วยควรทำการปรึกษากับแพทย์เพื่อร่วมกันเลือกแนวทางการรักษาที่มีประสิทธิภาพและเหมาะสมมากที่สุด

 

เอกสารค้นคว้าเพิ่มเติม

- Valerio M, Ahmed HU, Emberton M, Lawrentschuk  N, Lazzeri  M, Montironi R, et al. The role of focal therapy in the management of localised prostate cancer: a systematic review. Eur Urol 2013;5142:1-20.

- Cordeiro ER., Cathelineau X, Thüroff S, Marberger M, Crouzet S, Rosette J. High-intensity focused ultrasound (HIFU) for definitive treatment of prostate cancer. BJU Int. 2012;110:1228-42.

- Madersbacher S, Pedevilla M, Vingers L, Susani M, Marberger M. Effect of high-intensity focused ultrasound on human prostate cancer in vivo. Cancer Res. 1995;55:3346-51.

- Uchida T, Nakano M, Hongo S, Shoji S, Nagata Y, Satoh T, et al. High-intensity focused ultrasound therapy for prostate cancer. Int J Urol. 2012;19:187-201.

- Ganzer R, Bründl J, Koch D, Wieland WF, Burger M, Blana A. Correlation of pretreatment clinical parameters and PSA nadir after high-intensity focused ultrasound (HIFU) for localised prostate cancer. World J Urol. In press 2014.

- Dickinson L, Ahmed HU, Kirkham AP, Allen C, Freeman A, Barber J, et al. A multi-centre prospective development study evaluating focal therapy using high intensity focused ultrasound for localized prostate cancer: The INDEX study. Contemp Clin Trials. 2013;36:68-80.

- Reis LO, Billis A, Zequi SC, Machado MT, Viana P, Cerqueira M, et al. Supporting prostate cancer focal therapy: a multidisciplinary International Consensus of Experts (‘‘ICE’’). Aging Male. 2014;17(2):66–71.

 

 
สังคม online เกี่ยวกับโรคต่อมลูกหมาก
Share